Formulario de consentimiento de servicios basados ​​en la escuela de MCSD (2021-2022)

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Su hijo ha sido referido por su consejero para recibir servicios de terapia durante el 2021-2022 del año escolar. Al firmar a continuación, usted acepta los servicios y acepta los siguientes términos:

  • Los estudiantes serán retirados del horario de clases para que los vea el terapeuta de Center Associates. La cantidad de tiempo variará de 20 a 50 minutos por sesión según las necesidades individuales.
  • Un padre / tutor debe estar presente para todas las evaluaciones iniciales y reevaluaciones anuales a su vencimiento. Si un padre / tutor no puede asistir, el estudiante no será atendido para terapia en la escuela.
  • La participación de los padres / tutores más allá de la evaluación inicial será determinada por el terapeuta de Center Associates. Si se decide que un padre / tutor no participa de manera efectiva en el tratamiento del estudiante, entonces se le puede dar de baja de la terapia continua en la escuela.
  • Esta remisión no es garantía de terapia continua durante el año escolar. Puede haber casos en los que el terapeuta de Center Associates determine que el estudiante no es apropiado para la terapia en la escuela. Esta información se comunicará a los padres / tutores.
  • Si corresponde, el seguro del estudiante se facturará por todas las citas de terapia. El Distrito Escolar de la Comunidad de Marshalltown será responsable de pagar los copagos acumulados únicamente por los servicios de terapia basados en la escuela.
  • Cualquier cita adicional (tanto de terapia como de administración de medicamentos) que ocurra durante el año escolar en la oficina de Center Associates estará sujeta a los términos y condiciones de Center Associates.
  • Dada la dinámica adicional relacionada con COVID-19, particularmente en los grados 5-12, las citas pueden ocurrir a través de teleterapia del médico de Center Associates fuera del sitio al estudiante en la escuela. Se tomarán todas las medidas apropiadas para garantizar la seguridad y protección de la PHI (información de salud personal). Los siguientes riesgos asociados con la telesalud pueden ocurrir: interrupción de la transmisión por fallas tecnológicas, interrupción por personas no autorizadas (es decir, personal de la escuela o estudiantes) y capacidad limitada para responder a emergencias. Los asociados del centro y el personal de la escuela trabajarán diligentemente para minimizar los riesgos potenciales. Ninguna de las partes registrará ninguna de las sesiones de telesalud. Toda la información divulgada dentro de las sesiones y los registros escritos relacionados con esas sesiones son confidenciales y no se pueden divulgar a nadie sin autorización por escrito, excepto cuando la divulgación esté permitida y / o requerida por la ley.

Cualquier pregunta relacionada con los servicios de terapia en la escuela puede dirigirse al consejero escolar de su hijo, al terapeuta de Center Associates asignado a la escuela de su hijo o a:

Kim Hagen, LISW

Clinical Director

Center Associates

khagen@centerassoc.com

641-752-1585

He leído la información proporcionada anteriormente y entiendo la información contenida en este formulario.
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Relación: *
Center Associates
9 N. 4th Ave.
Marshalltown, IA  50158