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Patient Health Questionnaire (PHQ-9)
Name
Date (mm/dd/yyyy)
*
+
Over the last 2 weeks, how often have you been bothered by any of the following problems?
Not at all
serveral days
more than half the days
Nearly every day
0
1
2
3
Little interest or pleasure in doing things
0
1
2
3
Feeling down, depressed, or hopeless
0
1
2
3
Trouble falling or staying asleep, or sleeping too much
0
1
2
3
Feeling tired or having little energy
0
1
2
3
Poor appetite or overeating
0
1
2
3
Feeling bad about yourself - or that you are a failure or have let yourself or your family down
0
1
2
3
Trouble concentrating on things, such as reading the newspaper or watching television
0
1
2
3
Moving or speaking os slowly that other people could have noticed. Or the opposite - being so figety or restless that you have been moving around a lot more than usual
0
1
2
3
Thoughts that you would be better off dead, or of hurting yourself
0
1
2
3
FOR OFFICE CODING: __0__+ _________ + ________ + ________
TOTAL: ________________
Over the last 2 weeks, how often have you been bothered by any of the following problems?
Not difficult
Somewhat difficult
Very difficult
Extremely difficult
.
.
.
.
If you have checked off any problems, how difficult have these problems made it for you to do your work, take care of things at home, or get along with other people? Please circle one.
.
.
.
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CUESTIONARIO SOBRE LA SALUD DEL PACIE N T E - 9 ( P H Q - 9 )
Nombre
Fecha (mm/dd/yyyy)
*
+
Durante las últimas 2 semanas, ¿qué tan seguido ha tenido molestias debido a los siguientes problemas?
Ningún día
Varios días
Más de la mitad de los días
Casi todos los días
0
1
2
3
Poco interés o placer en hacer cosas
0
1
2
3
Se ha sentido decaído(a), deprimido(a) o sin esperanzas
0
1
2
3
Ha tenido dificultad para quedarse o permanecer
0
1
2
3
dormido(a), o ha dormido demasiado
0
1
2
3
Se ha sentido cansado(a) o con poca energía
0
1
2
3
Sin apetito o ha comido en exceso
0
1
2
3
Se ha sentido mal con usted mismo(a) – o que es un
0
1
2
3
fracaso o que ha quedado mal con usted mismo(a) o con
0
1
2
3
su familia
0
1
2
3
Ha tenido dificultad para concentrarse en ciertas
0
1
2
3
actividades, tales como leer el periódico o ver la television
0
1
2
3
¿Se ha movido o hablado tan lento que otras personas
0
1
2
3
podrían haberlo notado? o lo contrario – muy inquieto(a)
0
1
2
3
o agitado(a) que ha estado moviéndose mucho más de
0
1
2
3
lo normal
0
1
2
3
Pensamientos de que estaría mejor muerto(a) o de
0
1
2
3
lastimarse de alguna manera
0
1
2
3
FOR OFFICE CODING: __0__+ _________ + ________ + ________
TOTAL: ________________
Over the last 2 weeks, how often have you been bothered by any of the following problems?
No ha sido difícil
Un poco difícil
Muy difícil
Extremadamente difícil
.
.
.
.
Si marcó cualquiera de los problemas, ¿qué tanta dificultad le han dado estos problemas para
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.
.
.
hacer su trabajo, encargarse de las tareas del hogar, o llevarse bien con otras personas?
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.
.
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