Solicitud de servicios y consentimiento:
Al firmar, solicita una evaluación de diagnóstico y / o tratamiento que puede incluir psicoterapia y servicios psicofarmacológicos, salud integrada, desvío de la cárcel y / o servicios de intervención de salud conductual de Center Associates. Estos servicios se describen en un folleto que recibe. Los servicios pueden ser cara a cara o telesalud y pueden contener algún riesgo, como la exposición de temas delicados de eventos que puede tener dificultades para hacer frente; recibir un diagnóstico inexacto; desarrollar efectos secundarios de los medicamentos; emitir una opinión o recomendación clínica que no esté alineada con la resolución deseada (es decir, una hospitalización psiquiátrica en contra de sus deseos); e identificar erróneamente o subestimar la gravedad de un problema. El Centro hace todo lo posible para minimizar el riesgo de las personas que utilizan nuestros servicios. Tiene derecho a ser informado sobre su tratamiento. Recibirá una copia de los Derechos y responsabilidades del cliente, que describe su derecho a ser informado sobre su tratamiento, expresar inquietudes o quejas formales con respecto a su atención y apelar cualquier decisión del Centro.
Confidencialidad:
De acuerdo con la ley federal y estatal, la información proporcionada a cualquier miembro de nuestro personal se considera privilegiada y no puede ser divulgada a otros sin su consentimiento por escrito a menos que usted reciba una orden judicial para tratamiento o evaluación. La información sobre el tratamiento por alcoholismo y drogadicción está protegida por las regulaciones de Confidencialidad y Abuso de Drogas de Pacientes, 42 CFR, Parte 2. La información sobre trastornos por uso de sustancias bajo esta ley es confidencial y puede mantenerse a los padres del menor a menos que se apruebe una autorización para divulgar información. por el menor. El menor tiene derechos relacionados con la información relacionada con el abuso de sustancias para incluir la toma de decisiones con respecto a la divulgación de información. El padre o tutor legal es responsable de divulgar información confidencial sobre menores, para información de salud mental. Las siguientes excepciones se aplican a todas las personas que reciben servicios:
- Todos los médicos tienen el mandato de informar el abuso o negligencia de menores o adultos dependientes.
- Si usted representa un peligro para sí mismo o para los demás, actuaremos en el mejor interés suyo o de los demás.
- Se realizan encuestas de acreditación y seguros en las que se revisan los registros individuales. Los topógrafos deben adherirse a las pautas de confidencialidad estatales y federales.
- Para las personas con enfermedades mentales persistentes, existen determinadas situaciones en las que podemos divulgar información a un familiar o tutor.
Terminación / Denegación de Servicios:
La terminación o denegación de los servicios puede ocurrir cuando las personas no se presentan repetidamente a las citas o hacen múltiples cancelaciones de último minuto (se harán esfuerzos importantes para incluir el estado de atención sin cita previa para continuar con los servicios antes de la terminación); no pagar por los servicios prestados; no cooperan con el tratamiento, la evaluación o las recomendaciones; obstaculizar constantemente la capacidad del Centro para realizar el tratamiento; hablar o actuar de una manera que se considere amenazante y / o acosadora hacia el personal del Centro u otras personas; representar un conflicto de intereses o dilema ético; demostrar posibles problemas de gestión de riesgos; o estar presente para recibir servicios basados únicamente en cuestiones de custodia legal.
Al solicitar tratamiento para un niño menor de edad, se requiere el consentimiento de ambos padres para los servicios, a menos que se hayan terminado los derechos de custodia o se demuestre que el niño no tiene ninguna participación activa actual con el padre. Estas situaciones se revisarán caso por caso para determinar si se proporcionarán los servicios.
Correo electrónico y redes sociales:
Si elige enviar un correo electrónico al personal de Center Associates, está dando su consentimiento para que la comunicación se realice a través de este método. El correo electrónico no está encriptado. Existe un riesgo bajo de que se infrinja la confidencialidad en las comunicaciones enviadas por correo electrónico. Si elige comunicarse con sus proveedores por correo electrónico, se le pedirá que firme un documento de consentimiento informado. Además, el Centro tiene políticas con respecto a las redes sociales. El personal clínico no puede ser "amigo" de los pacientes en los sitios de redes sociales. Center Associates no utilizará las redes sociales para comunicarse con usted.
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SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO CLIENTE
Con respecto a su tratamiento de salud mental, usted tiene derecho a:
- Recibir los servicios prestados de manera que respeten y mejoren su sentido de autonomía, privacidad y dignidad , autoestima e implicación en el proceso de tratamiento.
- Ser tratado de una manera que respete sus necesidades individuales y trate de evitar volver a traumatizar.
- Siéntete seguro y protegido en un entorno acogedor libre de abuso o acoso.
- Participar de manera significativa en servicios que toman en consideración las barreras del idioma, las diferencias culturales y los déficits cognitivos.
- Ser tratado sin discriminación por motivos de raza, religión, nacionalidad, género, edad, orientación sexual, experiencias pasadas o discapacidad.
- Rechazar el tratamiento en la medida permitida por la ley y ser informado de las posibles consecuencias de rechazarlo. Puede solicitar una lista de proveedores de servicios alternativos en el área.
- Recibir información (ya sea en formato verbal, escrito o electrónico) sobre aspectos de su tratamiento en términos que pueda comprender. Esto puede incluir una explicación de los diagnósticos, las intervenciones y los resultados.
- Conozca los nombres y títulos profesionales de sus proveedores. Puede solicitar cambiar su (s) proveedor (es) u obtener una segunda opinión durante el transcurso de su tratamiento.
- Utilice los servicios de un intérprete y / o tenga acceso a dispositivos de asistencia cuando sea necesario.
- Participe en la planificación del alta.
- Haga preguntas y reciba respuestas rápidas, corteses y razonables de todo nuestro personal.
- Expresar inquietudes y registrar quejas con respecto a las decisiones tomadas por Center Associates. Todos los miembros del personal pueden documentar las quejas. Estos se envían a un miembro del equipo administrativo para su resolución.
Con respecto a su tratamiento de salud mental, usted es responsable de:
- Actuar de manera considerada y cooperativa.
- Seguir las políticas y procedimientos de Center Associates.
- Respetando los derechos y la propiedad ajena.
- Brindar información precisa y completa sobre todos los asuntos actuales y pasados relacionados con su salud mental y física.
- Expresar sus objetivos y resultados deseados para el tratamiento.
- Informar cambios en su condición o síntomas a su (s) proveedor (es).
- Informar a su (s) proveedor (es) cuando tenga síntomas de salud física y mental.
- Preguntar por diferentes opciones de tratamiento si cree que las intervenciones actuales no están ayudando a mejorar los síntomas.
- Seguir las recomendaciones y estrategias dadas por su (s) proveedor (es). Si rechaza el tratamiento o no sigue las recomendaciones dadas, debe aceptar las consecuencias de su decisión.
- Identificar y reportar cualquier problema de seguridad que pueda afectar su atención.
- Mantener sus citas programadas o cancelar citas con anticipación cuando sea posible.
Responsabilidad por el pago:
- El pago vence en el momento del servicio. Aceptamos efectivo, cheque, giro postal, Visa, Discover y Mastercard como forma de pago. Presentaremos su reclamo a su compañía de seguros como cortesía. Si la compañía de seguros no responde, el reclamo es, en última instancia, su responsabilidad. Trabajaremos con usted para encontrar fuentes de financiamiento para su tratamiento.
- Usted es responsable de mantener su cuenta al día. Si necesita ayuda, hay un plan de pago disponible a través del Departamento Comercial. Si su factura tiene más de 90 días y no se ha realizado un pago razonable, nos reservamos el derecho de enviar su cuenta a una agencia de cobranza con las tarifas de agencia agregadas. Si no puede pagar debido a dificultades económicas, hable de ello con el Departamento Comercial.
- Entiendo que el acuerdo de la compañía de seguros para pagar la atención médica es un contrato entre la compañía y yo. Soy responsable del pago de mi factura, tenga o no cobertura de seguro.
- Autorizo la divulgación de cualquier información necesaria para reclamos de seguro médico.
- Autorizo el pago a Center Associates de todos los beneficios médicos.
- Cuando corresponda, solicito el pago de los beneficios de Medicare para mí o para la parte que acepta la asignación en el formulario de facturación de Medicare.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TELEHEALTH
Por la presente doy mi consentimiento para participar en servicios de telesalud con Center Associates como parte de mi psicoterapia, psicofarmacología, servicios de salud integrados, desvío de la cárcel y / o servicios de intervención de salud conductual.
Entiendo que la telesalud es la práctica de brindar servicios de salud mental a través de medios asistidos por tecnología u otros medios electrónicos entre un médico y un cliente que se encuentran en dos ubicaciones diferentes. Esto podría ser en forma de videoconferencia y / o llamada telefónica. Se tomarán todas las medidas apropiadas para garantizar la seguridad de toda la PHI (información de salud personal) y se protegerá a través de HIPAA.
Entiendo lo siguiente con respecto a la telesalud:
- Entiendo que tengo derecho a retirar este consentimiento en cualquier momento sin afectar mi derecho a la atención, los servicios o los beneficios del programa en el futuro a los que de otro modo tendría derecho.
- Entiendo que existen riesgos y consecuencias asociados con la telesalud, que incluyen, entre otros, la interrupción de la transmisión por fallas tecnológicas, interrupción y / o violaciones de la confidencialidad por parte de personas no autorizadas y / o capacidad limitada para responder a emergencias.
- Entiendo que ninguna de las partes grabará ninguna de las sesiones en línea. Toda la información divulgada dentro de las sesiones y los registros escritos relacionados con esas sesiones son confidenciales y no se pueden divulgar a nadie sin autorización por escrito, excepto cuando la divulgación esté permitida y / o requerida por la ley.
- Entiendo que las leyes de privacidad que protegen la confidencialidad de mi información médica protegida (PHI) también se aplican a la telesalud, a menos que se aplique una excepción a la confidencialidad (es decir, informe obligatorio de abuso de niños, ancianos o adultos vulnerables; peligro para sí mismo o para otros; planteo salud mental / emocional como un tema en un proceso legal).
- Entiendo que si estoy teniendo pensamientos suicidas u homicidas, experimentando activamente síntomas psicóticos o experimentando una crisis de salud mental que no se puede resolver de forma remota, se puede determinar que los servicios de telesalud no son apropiados y se requiere un mayor nivel de atención.
- Entiendo que durante una sesión de telesalud, podríamos encontrar dificultades técnicas que resulten en interrupciones del servicio. Si esto ocurre, finalice y reinicie la sesión.
- Entiendo que mi terapeuta puede necesitar comunicarse con mi contacto de emergencia y / o las autoridades apropiadas en caso de una emergencia.
Protocolos de Emergencia: necesito saber su ubicación en caso de una emergencia. También necesito una persona de contacto a quien pueda contactar en su nombre solo en una emergencia que ponga en peligro la vida. Te comprometes a informarme de la dirección donde te encuentras al inicio de cada sesión. Esta persona solo será contactada en caso de emergencia.
Entiendo y acepto los términos y condiciones anteriores y reconozco haber recibido los folletos que contienen los
derechos y responsabilidades del cliente, la descripción del servicio y el aviso de privacidad de la HIPAA.
Si lo solicita, puede recibir una copia de este documento