Center Associates- Divulgación de Información al Médico (2021-2022)

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AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR / OBTENER INFORMACIÓN

La información de salud mental solo se puede divulgar de conformidad con la autorización por escrito del cliente o del representante legal del cliente o según se disponga de otro modo en el Capítulo 228 del Código de Iowa. Cualquier divulgación no autorizada de información de salud mental es ilegal y está sujeta a daños civiles y sanciones penales. Esta divulgación se solicita para los siguientes propósitos: (1) Comunicar y compartir información para brindar un tratamiento eficiente y efectivo; (2) Establecer una base para determinar la elegibilidad para discapacidades u otros programas de derechos; (3) Para hacer referencias; y / o (4) Comunicar y compartir información a solicitud del cliente.

 

Esta autorización es voluntaria y vence 12 meses después de la fecha de mi firma. Si elijo cancelar este consentimiento antes de la fecha de vencimiento, debo proporcionar una notificación por escrito a Center Associates. Si se cancela este consentimiento, entiendo que la información puede haber sido divulgada antes de la cancelación y que esa acción no se consideraría una violación de la confidencialidad. También reconozco que: 1) los destinatarios de esta información posiblemente puedan volver a divulgar la información sin la debida autorización, y 2) una vez que se divulgue la información, es posible que ya no esté protegida por las regulaciones federales de privacidad. Entiendo que puedo revisar la información divulgada. Cualquier pregunta puede dirigirse al departamento de Divulgación de Información del Centro.

 

Center Associates no requiere completar este formulario como condición de evaluación o tratamiento. Sin embargo, cuando la prestación de servicios es únicamente con el propósito de un tratamiento relacionado con la investigación o la creación de información para divulgarla a un tercero, la negativa a firmar puede resultar en la denegación de esos servicios. 

Autorizo ​​a los Asociados del Centro, ya sea verbalmente o por escrito, a divulgar y / u obtener información de:

Divulgar / obtener la siguiente información *
Center Associates es una agencia de salud mental y, al firmar este formulario, entiendo que divulgaré información sobre salud mental. Además, acepto divulgar información en las siguientes categorías (ponga sus iniciales en la información que SÍ permite que se divulgue):
Relación *
 
Firma (Firmado electrónicamente por) *
clear
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Center Associates
9 N. 4th Ave.
Marshalltown, IA  50158