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Center Associates - SBYS Formulario de Inscripción (2022-2023)
Nombre completo del paciente:
*
Fecha de nacimiento:
*
+
Sexo:
*
Masculino
Femenina
Raza:
*
Dirección completa:
*
Núm. De casa:
Núm. De celular:
Escuela a la que asiste:
Grado actual:
Médico de atención primaria:
Medicamentos / dosis actuales:
Alergias a medicamentos:
Si ya recibió Tratamiento de salud mental / abuso de sustancias, nombre y ubicación:
Razón de la terapia:
*
¿Hay hermanos?
Si
No
cuántos hermanos:
Cobertura de seguro:
Si
No
Nombre del titular de la póliza en la tarjeta:
Número de identificación del seguro:
En caso afirmativo, Nombre del seguro:
Información de los:
¿Los padres viven juntos? (Si la respuesta es NO, complete la información a continuación por separado para cada padre)
Si
No
Nombre (s) de los padres:
Dirección de los padres:
# 's de telefono: papá
#' s de telefono: mamá
Otro:
Nombre (s) del padres:
Dirección del padre (s):
# 's de telefono: papá:
#' s de telefono: mamá:
Otro:
Center Associates
9 N. 4th Ave.
Marshalltown, IA 50158